健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節全攻略

目前實支實付醫療險多為一年期定期險，且每年保費會隨著年齡增長調整級距，它所代表的是，保費呈逐年成長，因此若滿期想繼續投保的年齡上限，挑選最高續保年齡越高越好。 依照目前實支實付條款，大致上區分為「概括式條款」與「列舉式條款」，簡單講所謂的「概括式」指的是，列出保障範圍，除了不保項目之外，其他幾乎都賠；而「列舉式」則是「有列就有賠，沒列就沒賠」。 網頁介紹內容因篇幅有限僅摘錄要點，為保護消費者權益，詳細內容請消費者務必參閱保誠人壽保單條款約定。 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。

，常見的項目像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。 隨著科技日新月異，醫療處置行為多出了很多不同的術式，但有些保戶認為的手術並不屬於「手術」，而是「治療處置」，這時如果民眾要以此申請保險給付，就會被保險公司拒絕理賠。 有個朋友因為子宮內膜異位，上個月到醫院進行達文西腹腔鏡手術，後續復原狀況蠻不錯的，於是就自行備妥了申請書、診斷證明書、收據這三項資料向保險公司申請理賠，沒想到這筆保險理賠金入帳之後，卻與預期中的金額差了一大截。 保險人得依本法第六十二條規定，其支付之藥品費用超出全民健康保險會協定之藥品費用總額時，依該超出之比例，於下年度調整本標準。 A.調降藥品支付價格（以同分組最低價之 0.8 倍調整且不得高於現行健保支付價格 0.8 倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額＝前後價差×前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 什麼是利率變動型壽險？

但比一般列舉式保單條款還要好的是：2-2-7會隨著醫療科技進步『緩步的』更新，列舉項目會隨官方頒布的資料調整。 也就是說這些新式手術之前之前全民健保法不支付，103年8月1日起那入健保的「手術」支付範圍，醫療行為的醫療性質是固定不變的，可是103年8月1日之後，醫療保險才會理賠。 現在很多醫療保險的產品，都只針對『全民健康保險醫療費用支付標準』第二部第二章第七節中所條列的「手術」才進行賠償，其他手術不賠。 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 這條除外責任的關鍵在於，如果當次住院或接受門診手術就是為了「治療」牙齒所進行的牙科手術，是有機會申請理賠的，但若該次牙科手術與此次住院或門診手術治療之原因若無相關，就不在理賠範圍內了。 根據國民健康署調查，台灣牙周疾病盛行率高達九成，許多人深受牙周病之苦。 「牙周病翻瓣手術」是治療嚴重牙周病常見的治療方式，但由於治療中所使用到的骨粉、再生膜、再生材料等多為健保不給付的自費項目，因此治療費用較高。

保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。 保險醫事服務機構對保險對象未依前項規定繳納之費用，催繳後仍未繳納時，得通知保險人；保險人於必要時，經查證及輔導後，得對有能力繳納，拒不繳納之保險對象暫行停止保險給付。 符合社會救助法規定之低收入戶成員就醫時，依第四十三條及第四十七條規定應自行負擔之費用，由中央社政主管機關編列預算補助。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 醫療險挑選指南讓你守住荷包、不再傷腦筋！

前項第二款其他協議終止時，應重新檢討藥品支付價格及其給付規定，必要時得重新簽約。 該協議藥品支付價格之檢討方式，依本標準新藥核價方式擇一調整支付價格，或一定比率調降支付價格，其他同成分藥品之支付價格併同檢討，並提藥物擬訂會議討論。 二、屬全民健康保險藥品價格調整作業辦法第二十一條規定調整之同成分、同劑型藥品，以本標準收載之同分組且符合PIC/SGMP藥品之支付價格核價。 「牙痛不是病，痛起來要人命」，牙齒雖不像心臟、肺臟等內臟器官來得更攸關生命，但牙齒一旦出了問題，就得忍受美食當前卻無福消受的痛苦，心理上所受的折磨也不在話下。 而由於許多牙齒治療項目並不在健保給付之範圍內，因此所費不貲，於是，手上有購買商業保險的民眾，自然就會希望從保險中獲得補貼。 只是，對於純自費的牙齒治療，保險公司一直沒有設定一個明確的理賠標準，也因此容易引發爭議。

• A4.於理賠保險金申請書勾選通知方式(如簡訊、E-mail、書面紙本)，理賠結案後本公司將依您選擇的通知方式寄送給您。
• （六）藥價調整後，同分組品項之最低價不得低於同分組品項最高價之 0.6倍（不含）；低於最高價0.6倍（不含）之品項，其健保支付價格依最高價之0.6倍調整；惟不得高於調整前支付價之二倍（含），本規定不適用指示用藥。
• 一、針對智慧財產權較無爭議之同成分、同含量、同規格、同劑型藥品，逐步以分類分組（Grouping）方式調整健保支付價格。
• 第十二條第一項第四款之特殊病例事前審查或藥物給付規定之特殊專案審查，保險人應依本標準規定辦理特殊審查。
• 一名女網友在社群抱怨，自己的保單有理賠門診手術，去拔智齒、打自費膠原蛋白後花了超過4千元，卻都無法獲得賠付。

扣費義務人未依第三十一條規定扣繳保險對象應負擔之補充保險費者，保險人得限期令其補繳外，並按應扣繳之金額處一倍之罰鍰；未於限期內補繳者，處三倍之罰鍰。 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比率及醫藥分帳制度。 保險人應依市場交易情形合理調整藥品價格；藥品逾專利期第一年起開始調降，於五年內依市場交易情形逐步調整至合理價格。 第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 理賠專區

前述未收載品項，保險人應依本標準之收載及支付價格訂定原則，並經全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議（以下稱藥物擬訂會議）擬訂後，暫予收載。 (一)「山地離島地區醫療服務促進方案」及其他配合主管機關政策方向或全民健康保險醫療費用協定委員會協定之年度預算所訂之計畫或方案，其支付標準依健保法第五十一條所定程序辦理者，依各該計畫或方案之規定支付。 第2種：符合『全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節』所列舉的手術，俗稱健保227手術，有的會再加上牙科的334手術。 前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。 日前一位民眾買了一張壽險保單並附加醫療險附約，之後因「慢性攝護腺炎」在108年5~6月分別到醫院4次，自費接受「低能量體外震波術」，事後檢附相關資料，向保險公司申請理賠外科手術費用保險金1萬9,200元遭拒。 （五）對於會影響診療服務之特殊核價類別之特殊材料，其年使用量少或無其他替代品之必要核價類別品項，經價量調查之GWAP高於醫療費用申報同核價類別加權平均支付價格（或個別支付價格）者，得提藥物擬訂會議擬訂後，重新核價。

• （一）該藥品之有效成分具專利之證明文件，以中華民國專利為優先，若非為中文版本，則需提供經政府立案之翻譯社所翻譯之中文譯本。
• 本標準未收載有實施 BA/BE 之同成分劑型藥品或本標準已收載有實施BA/BE同成分劑型藥品，且原開發廠藥品屬於監視中藥品者，以十大先進國家藥價中位數為支付價格上限。
• 保險對象於急性病房住院三十日以內或於慢性病房住院一百八十日以內，同一疾病每次住院應自行負擔費用之最高金額及全年累計應自行負擔費用之最高金額，由主管機關公告之。
• （5）上述影響「藥價調整幅度」計算公式：（原調整後價格－更正後調整價格）÷原健保支付價格×百分之百；或（原同分組加權平均銷售價格－更正後同分組加權平均銷售價格）÷原同分組加權平均銷售價格×百分之百。
• 「保險本來就是應該先買，萬一有事情發生的時候，我無法承擔風險的部分。」劉鳳和認為，實支實付型的醫療保險不該是購買保險的第一順位，應該先從「低保費、高保障」的意外險、壽險、癌症險買足之後，再來考慮中保費、中保障的實支實付醫療險。
• 其中，建議備有至少一張「實支實付健康醫療險」，可有效填補醫療支出。

二、收載時之預估費用未達前款條件，於納入給付後之三年間，任一年（一月一日至十二月三十一日）之費用支出已達新臺幣三千萬元者。 一、公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 （一）蒐集該新建議品項於韓國、日本、美國、澳洲等四國及其他具官方公開網站可供查詢的國家之價格及類似品項之價格，並加上該建議案受理日當季保險人公告之匯率予以換算之。 （一）公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數、平均價或最低價，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 （一）公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。 二、功能改善特殊材料：與現行最佳同功能或類似功能類別特殊材料比較，顯示具有臨床價值之功能改善之特殊材料。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 相關

（二）臨床試驗計畫經主管機關核准通過實施，並取得該報告之同意或核備函；或於藥品許可證上有已執行臨床試驗之註記。 一、新建議收載之品項或增修之藥物給付規定：當月十五日前（含）同意者，於次月一日生效；當月十五日後同意者，於次次月一日生效。 此外，有些保單會限制要是外科手術，是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。 5.訪視次數每一個案每月以二次為限，出院後新收個案當次之訪視，不計算於當月訪視次數內；依病情需要多於二次者，申報費用時應檢附護理計畫，並詳述理由。 1項專科醫師，係中華民國牙醫公會全國聯合會按季提供之轉診加成專科醫師名單之醫師；第2項鄉鎮市區人口數以內政部統計為準，牙醫師以同期本局醫院及基層院所牙醫師數統計為準，半年公告一次名單；第3項併第2項半年公告一次。 3.偏遠地區因所在地無特約藥局，交付慢性病連續處方箋至其他特約醫院或衛生所調劑，得比照處方箋交付特約藥局調劑申報。

特材管理費用按實際核付特材費用之百分之五支付，惟最高上限不得超過一千五百點，如係整組使用者，應以整組計價後加計。 （一）依同意日起算，次次一季一日生效；惟屬配合本法第四十六條及本標準第三編第三章、第五編之藥物支付價格調整者，其時間不在此限。 未領有藥物許可證且屬特殊藥品、罕見疾病藥物或屬國內短缺藥物，經主管機關核准專案進口或專案製造之藥物，可向保險人建議收載。 因此，以下所進行的討論以及所引用的評議案例或法院判決，均是以此定義做為論述的前提。 五、保險醫療機構或護理機構應擬定完整居家照護計畫，並於收案後二週內（如遇例假日得順延之），連同居家照護申請書、居家照護醫囑單影本，送健保局轄區分局核備，健保局轄區分局得視情況實地評估其需要性。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 這條除外責任的關鍵在於，如果當次住院或接受門診手術就是為了「治療」牙齒所進行的牙科手術，是有機會申請理賠的，但若該次牙科手術與此次住院或門診手術治療之原因若無相關，就不在理賠範圍內了。

一、第一類被保險人應自付之保險費，由投保單位負責扣、收繳，並須於次月底前，連同投保單位應負擔部分，一併向保險人繳納。 第三類被保險人之投保金額，以第十條第一項第一款第二目、第三目及第二款所定被保險人之平均投保金額計算之。 前項被保險人之投保金額，除已達本保險最高一級者外，不得低於其勞工退休金月提繳工資及參加其他社會保險之投保薪資；如有本保險投保金額較低之情形，投保單位應同時通知保險人予以調整，保險人亦得逕予調整。

在醫療的過程中，為求患者病情得到緩解，對患者的身體開展一段具侵襲性的治療過程，稱為手術，何謂侵襲性，就是對身體正常組織進行破壞，也正因為如此，醫療手術或多或少都有其危險性。 手術與處置關於醫療險，長久以來一直有手術與處置的理賠爭議，不是所有讓醫師動到手術刀的行為，都叫做手術。 第三十五條、第三十七條、第五十條第二項及第九十一條有關滯納金、暫行停止給付或罰鍰之規定，於被保險人經濟困難資格期間，不適用之。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 什麼是健保 226處置？

醫療的方式萬千種，是手術還是處置，絕非公司單一方面去認定，有鑑於健保局已按醫界所認知及通用習慣，已將手術及處置作列舉示之區隔以為健保局之給付標準。 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 諸衡此套區分方式源起於醫學專業所認定，實足以成為整體而客觀的標準，雖本公司之健康險雖與健保有所不同，但醫療方式還是一樣的；非但公司以此作為判斷基礎，保險同業也是相同的。 以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。

三者理賠範圍大都是以「住院」為前提，而條款裡若有關於「門診手術」的敘述，那麼不須住院也有機會獲得理賠。 健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節 劉鳳和有感而發地說，很多人其實都誤解了實支實付醫療險，也並非大家所想的如此完美，加上它的理賠金額也不是很高，「住院病房額度一天1千塊，賠不了什麼錢」，如果把一輩子繳的保費加起來，跟總理賠金額幾乎是不成正比。 一名女網友在社群抱怨，自己的保單有理賠門診手術，去拔智齒、打自費膠原蛋白後花了超過4千元，卻都無法獲得賠付。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 保單條款有227限制，你動的醫療手術可能無法理賠（作者：守護你的天使）

保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。 保險醫事服務機構申報之保險藥品費用逾主管機關公告之金額者，其與藥商間之藥品交易，除為罕見疾病用藥採購或有主管機關公告之特殊情事外，應簽訂書面契約，明定其權利義務關係。 保險醫事服務機構應於保險對象就醫時，查核其健保卡；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，保險人應予追還。

除已簽訂價量協議書者外，保險人應於已達列入價量協議條件之次年五月三十一日前，通知廠商進行價量協議。 廠商未於保險人通知協議日起二個月內完成者，自該年十月一日起，以原支付點數之百分之九十，調整支付點數。 （二）以公告期間同核價類別所有品項特殊材料廠商申報之價量調查資料做為GWAP計算之基礎為原則。 縮小特殊材料支付點數與市場銷售價格差異之方法，指參考特殊材料市場實際交易價格調查資料，調整特殊材料支付點數，使其更接近特殊材料之市場銷售價格。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 醫療保障輕鬆購

二、許可證逾期之藥物，經廠商檢具許可證效期申請展延中、變更或涉及藥事法尚未辦理完成之文件者，自原訂取消給付日起延長給付六個月，必要時得再延長。 如果在施作各項牙齒治療前，都可以按上述步驟進行準備的話，相信對於事後理賠與否與理賠金額均能有更精準的掌握，也更可以避免無謂的理賠爭議發生。 同一照護機構同一個案，於照護期限截止日起三十日內再申請照護者，應以延長照護申請，不得以新個案申請。

健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節: 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。

二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。 本保險給付之特殊材料，保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限；屬於同功能類別之特殊材料，保險人得支付同一價格。 保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。 但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。 前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。

本標準已收載之特殊材料品項，如連續三年（含）無醫令申報量，且有替代性品項可供病人使用者，該品項不予列入本標準。 但如有特殊情形，藥物許可證之持有廠商或保險醫事服務機構得向保險人提出說明，經提藥物擬訂會議審議同意後，得保留二年，並以一次為限。 其他協議藥品經保險人收載納入給付後，保險人得要求廠商於一定期限內提供藥品使用療效之實證評估資料；給付規定如有異動時，應重新檢討該藥品支付價格，必要時得重新簽約。

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輸入你的手術名稱（中英文皆可），就可以查詢項目編號囉（避免大家一時接收太多訊息混亂，大仁日後再詳細說明）。 如果你的手術條款有限制 227，然後動了其他部章節的手術，雖然有動手術，但由於不是 227手術，所以不賠。 本人當盡力提供正確之資訊，唯所載資訊均來自個人之見解資料整理，對其完整性、即時性和正確性不做任何擔保！

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